推薦認證機構：北京三星九千認證中心
認證領域：質量、環境、職業健康安全管理體系
認證人員：王鐵莊（組長）、葉淳、劉紅等7人
一、案例發生的背景
1、受審核組織名稱：中石化***分公司**采油廠
2、認證范圍：陸上石油開采
3、審核準則：GB/T19001-2016、GB/T24001-2016、GB/T28001-2011
4、審核類型：QMS：第二次監督審核EMS和OHSMS：再認證審核
5、審核時間：2019年10月14日上午至2019年10月18日下午。
6、審核人員：王鐵莊（組長）、葉淳、劉紅等7人。
7、本小組審核部門依次為：領導層、經營管理科、 QHSE管理科、科技管理科、郝現史127采油管理區（含兩個基層站現場巡視） 、 QHSE監督中心。
8、企業簡介：**采油廠是***分公司下屬的二級骨干生產單位，自2014年取得QES管理體系證書以來，一直保持、實施和持續改進QES管理體系。2018年,該廠安全、環保和質量方面均獲得****分公司先進單位榮譽稱號。但隨著城鎮化建設的發展，***采油廠成了距離東營市區較近的老油田，設備設施又相對老化，安全環保壓力倍增。2016年2月17日，受低油價沖擊，中石化****分公司宣布關停四個油田，進入“寒冬期”。2019年5月4日國家能源局要求為進一步把2019年和今后若干年大力提升油氣勘探開發各項工作落到實處，石油企業要落實增儲上產主體責任，不折不扣完成2019-2025七年行動方案工作要求。2018年***采油廠完成原油產量108萬噸，盈虧平衡油價還處在64美元/桶左右的高位區，是一家虧損的開發單位。國家層面、集團公司明確提出“企業不消滅虧損，虧損就會消滅企業”。剛剛度過寒冬期，2019年***采油廠扭虧脫困形勢極為嚴峻，生產經營任務異常艱巨，而要完成這些任務的重要前提就是保證“安全第一”。
二、主要審核過程和審核發現
2019年10月17日按照計劃審核了解到：郝現史127采油管理區地處東營市兩區六鎮，為開發40余年的老油區，現有員工455人，下設9個采油站、6個注水站、1個資料化驗站，管理著22個開發單元的763口油水井，承擔著年產原油21.9萬噸的生產任務，曾獲中石化集團公司和****分公司金牌采油管理區，目前處于高含水開發階段，控減保效任務異常艱巨。該管理區非常重視本次審核，馬經理和分管質量、HSE的兩位副經理全程配合。
審核員經安全教育，安全措施確認后隨陪同人員進入河135注水站進行現場巡視。河135注水站泵房內高壓注水泵5臺，注水系統壓力30Mpa，泵房外高壓管匯上兩處壓力表均未安裝。緩沖罐在運行，上部罐體已明顯變形，罐體外壁防腐層已破損，罐體基座水泥出現明顯塌陷變形，詢問站長告知已上報改造計劃，現場未見到相應臨時防范措施。
三、溝通過程
審核員與管理區馬經理等領導進行了溝通：
1、注水系統壓力高達30Mpa，高壓管匯上兩處壓力表均未安裝，不便于觀察注水系統運行壓力，如果發生超壓情況極易造成管線爆裂或穿孔泄漏事故、導致高壓傷人或設施損壞，影響正常生產運行。
2、緩沖罐上帶病運行極易發生坍塌事故，造成人身傷害，設施損壞和環境污染。結合國家應急管理部2019年7月16日《關于切實強化油氣增儲擴能安全生產保障的通知》應急〔2019〕71號文件要求，在當前加大產能建設的過程中更要加大對設備、重點部位的風險監測，提升本質安全水平。
3、2019年以來，全國先后發生了江蘇響水“3·21”、山東濟南“4·15”、河南三門峽“7·19”三起重特大事故，傷亡慘重、影響惡劣。其中“7·19”事故涉事企業取得有“安全生產標準化一級企業”等證書，于7月9日剛獲評2019年首批“安全生產風險隱患雙重預防體系建設省級標桿企業 ”, 曾經是安全生產先進企業。事故主要原因為事發企業設備帶病運行，設備等專業過程管理存在重大安全漏洞，重視不夠等突出問題。2013年11月24日習總書記在考察青島“11.22”事故搶險工作時指出，要做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。建議管理區認真從“7.19”事故中吸取教訓。
4、中石化集團公司在推行綠色企業創建和設備完整性管理體系建設，設備的完好性和預防性檢修也是必須要做的。
管理區馬經理等三位陪同領導當場均表示非常認可，承認監督管理不到位。
審核組商議后，確定將該項問題開具書面的不符合項。
四、主要改進措施
一）、原因分析
1、注水站工作人員安全意識差，將壓力表拆下送去校檢，未將備用壓力表安裝上，認為有無壓力表沒有太大影響，過幾天校檢回來再裝上就可；站負責人工作懈怠，監管不到位。
2、管理區雖然對緩沖罐罐體變形、破損，基座塌陷變形已識別，但是未意識到發生事故會引起的嚴重后果，故只是上報了整改計劃，安全意識薄弱。
3、管理區分管領導對此項工作重視程度不夠，未及時組織學習和落實相關措施。
二）、糾正
1、立即組織站人員對站上所有壓力表安裝情況進行逐一排查，安裝缺失壓力表。
2、采油廠已將該緩沖罐列入三年滾動計劃進行整改治理，目前該項目正在編制可研，待資金到位后實施。補充編制相應控制措施，開展針對性安全教育（詳見管理區培訓記錄），嚴格按照方案內工程技術措施、管理措施、教育措施、防護措施、應急處置措施實施，并明確責任人。
3、在隱患治理落實前實施視頻巡檢、指揮中心遠程控制液位、拉設警戒帶等防護措施，杜絕事故發生。
三）、糾正措施
1、針對壓力表未安裝和隱患防護措施缺失，開展注水站和管理區兩級針對性的培訓，提高相關崗位人員的安全意識和風險辨識能力。
2、反饋會上廠領導非常震驚，要求全廠進行舉一反三。廠QHSE管理科下發通知要求廠下屬單位結合不符合項和問題項開展舉一反三，對照檢查。
五、審核體會
油田注水系統與采油系統和集輸系統比較起來，被管理人員重視程度偏弱一些。況且***采油廠剛剛度過寒冬期，有一些隱患治理方面的欠賬，相關操作人員和管理人員對一些隱患已習以為常、熟視無睹�！盎忌谒�，禍發于細微”， 不明隱患，本身就是大隱患，不見問題，本身就是大問題。心存僥幸，責任心缺失，安全觀念與自我防范意識淡薄，才會對安全隱患視而不見，才會對事物做出錯誤的判斷，最終釀成安全事故，隱患猛于虎，安全大于天。審核中結合企業管理實際，從現場基礎設施入手，基于風險性思維，系統性思考，關注企業管理的薄弱環節，幫助企業發現問題，規避風險，不斷提升企業的管理績效，實現增值審核服務。
2019年12月12日，國務院安委會辦公室印發《浙江省海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌事故的通報》安委辦函〔2019〕68號。浙江省嘉興海寧市許村鎮蕩灣工業園區內海寧市龍洲印染有限責任公司發生污水罐體坍塌事故，該事故已造成10人死亡、3人重傷。該起事故暴露出事故企業安全意識薄弱，對安全隱患視而不見，相關設施一直帶病運轉。郝現史127采油管理區主管安全副經理看到此文件后特意發信息給我再次表示感謝。結合本項不符合，該管理區及時召開員工大會，按照《***采油廠隱患排查治理管理細則》，動員全體員工舉一反三，積極查找身邊的隱患，舉報和排除隱患，促進了管理區QHSE管理績效的提升。
